LEGIONELLA, UN PERICOLOSO CONVIVENTE

LEGIONELLA, UN PERICOLOSO CONVIVENTE

Le belle fontane ornamentali rinfrescano le nostre giornate estive
zampillando nelle piazze delle città.
I giochi d’acqua allietano le passeggiate all'aperto, incorniciando
momenti di relax e di convivialità nella stagione più calda dell’anno.

di Simona Baldassa

Per contro pochi sanno che le fontane, come anche i nebulizzatori di acqua che nella stagione estiva ritroviamo piacevolmente in alcune attività commerciali o nelle piazze, se non correttamente gestiti e manutenuti possono rappresentare una sorgente di diffusione di un’insidia pericolosa, il batterio Legionella.

Per non parlare poi del rischio di imbattersi nel pericoloso microbo negli ambienti indoor in cui trascorriamo la maggior parte del tempo (abitazioni private, ambienti di lavoro, centri sportivi), diffuso dagli impianti tecnologici idrici e di climatizzazione degli edifici.

E’ la vecchia storia del rovescio della medaglia: i sistemi impiantistici che rispetto al passato rendono tanto confortevole la nostra vita quotidiana fornendoci acqua calda sanitaria per tutte le nostre esigenze e temperature ambientali indoor adeguate ad ogni stagione non piacciono solo a noi, ma anche alla Legionella.

Presente solo in tracce difficilmente rilevabili nell’ambiente naturale (in particolare in quello acquatico), il microrganismo tende infatti a preferire i sistemi antropici, colonizzandoli e proliferando a livelli che non potrebbe raggiungere in condizioni naturali e che diventano per noi una seria minaccia. Legionella è infatti l’agente eziologico di una patologia chiamata legionellosi che, nella forma più grave, può manifestarsi come una polmonite con esito talvolta infausto.

Fortunatamente possiamo tirare un sospiro di sollievo perché la buona notizia è che i casi di legionellosi non sono poi così frequenti se consideriamo l’ampia diffusione del microrganismo. Sollievo che tuttavia non esime dall’acquisire una certa consapevolezza del rischio (specialmente se sono coinvolti individui più sensibili) e dal mettere in atto adeguate strategie preventive in modo assennato (che non guasta mai) per rendere il pericolo meno temibile.

Un ritratto degno dunque di un pericoloso criminale dall’espressione arcigna…..

Tuttavia, prima di discorrere ulteriormente devo confessare (consapevole di non poter riscuotere ampi consensi) che da un punto di vita microbiologico Legionella è un microrganismo molto affascinante, uno dei più interessanti, capricciosi e imprevedibili su cui abbia mai lavorato.Mi inebrio quando in laboratorio isolo quelle belle coloniette bianco grigie, con contorni regolari, talvolta fluorescenti….

Il primo isolamento

Questa è una storia abbastanza recente che viene da lontano e precisamente da Philadelphia (Pennsylvania - USA) dove nell’agosto del 1976 fu descritta per la prima volta la legionellosi a seguito del verificarsi di un’epidemia in occasione del raduno di circa 4000 veterani per il convegno della Legione Americana presso l’Hotel Bellevue Stratford.Le conseguenze furono disastrose: 221 persone si ammalarono e 34 morirono.

Qualche mese più tardi da un tessuto polmonare autoptico venne isolato per la prima volta l’agente eziologico dell’epidemia, il batterio Legionella pneumophila, e si risalì all’impianto di condizionamento dell’aria dell’hotel come la sorgente della diffusione del microbo.

In realtà la prima epidemia nota risale a qualche anno prima, e cioè al 1965 presso un ospedale psichiatrico di Washington DC. Ma fu solo dopo l’isolamento di Philadelphia che studi sierologici retrospettivi eseguiti su sieri conservati per 12 anni riuscirono ad attribuirne la causa a Legionella pneumophila nell’85% dei pazienti.

L’episodio di Philadelphia ha rappresentato un momento cruciale per la microbiologia ambientale e clinica: era stato isolato un nuovo microbo che da quel momento in poi farà parlare di sé in relazione a focolai epidemici e qualità dell’acqua.

In Italia i primi casi di legionellosi sono stati notificati nel 1978 da alcuni autori danesi che riportarono tre casi clinici confermati e altri 7 probabili in turisti che avevano soggiornato presso un albergo sul Lago di Garda.

Il microrganismo

Il genere Legionella comprende un gruppo di batteri gram-negativi, asporigeni, bastoncellari, mobili, patogeni opportunisti dell’uomo. Attualmente si contano almeno 50 specie, suddivisibili a loro volta in oltre 70 sierotipi, ma l’elenco è in continuo aggiornamento. Per alcune specie è stata riconosciuta la patogenicità nei confronti dell’uomo.

La diffusione ambientale è ubiquitaria. Normalmente il batterio predilige gli ambienti acquatici dove cresce in associazione con altri organismi, in particolare protozoi, che sfrutta per proteggersi dall’ambiente ostile e come nicchia di proliferazione.

La preferenza per le acque calde la rende un ottimo colonizzatore dei sistemi idrici artificiali dei nostri edifici. La specie più rilevante da un punto di vista epidemiologico è proprio Legionella pneumophila (il cui nome significa “amante dei polmoni”).

L.bozemanii, L. dumoffii e L. micdadei sono responsabili dei rimanenti casi di infezioni, insieme alla specie L. longbeachae che solo di recente ha fatto parlare molto di sé perché le sono stati attribuiti alti tassi di infezione in Australia e Nuova Zelanda.

Eventi di scambio di elementi genetici trasponibili sembrano essere alla base delle caratteristiche di virulenza delle diverse specie.

L'infezione si contrae per via respiratoria, mediante inalazione/aspirazione di aerosol contaminato o di particelle derivate per essiccamento. La pericolosità delle micro-gocce di acqua è inversamente proporzionale alle loro dimensioni: quelle più piccole (diametro inferiore a 5 µm) arrivano più facilmente alle basse vie respiratorie e pertanto costituiscono dei vettori molto efficienti. Il batterio raggiunge i polmoni e viene fagocitato dai macrofagi alveolari, ma riesce ad eludere i meccanismi cellulari che in genere portano alla distruzione di “intrusi” e si moltiplica fino a provocare la lisi cellulare, con il conseguente rilascio di una progenie batterica pronta ad infettare altre cellule.

Al momento sembra escludibile la possibilità di trasmissione interumana, sebbene dati recenti potrebbero mettere in discussione tale concetto (1).

Ad oggi rimane ancora sconosciuta la dose minima infettante e pertanto la stima del rischio deve inevitabilmente tenere in considerazione, oltre al livello di contaminazione del batterio, fattori multipli come la suscettibilità dell’ospite, la modalità e il tempo di esposizione, la virulenza del ceppo.

La legionellosi può manifestarsi in due diverse forme cliniche differenti. La Febbre di Pontiac è meno grave e non mostra interessamento polmonare: dopo un periodo di incubazione di 24-48 ore, si esprime con sintomi paragonabili ad un decorso simil-influenzale e si risolve spontaneamente in 2-5 giorni.

Più grave è invece la forma di polmonite (Malattia del legionario) che si manifesta dopo un periodo di incubazione più lungo, variabile da due a dieci giorni, con o senza interessamento extrapolmonare. Le categorie più a rischio sembrano essere gli anziani, i trapiantati, gli immunodepressi/immunosoppressi e i soggetti con malattie cronico degenerative. E’ stata evidenziata una maggiore sensibilità per individui fumatori e di sesso maschile.

Il tasso di mortalità complessivamente si aggira tra il 5% e il 10%, ma dipende da molteplici fattori e può raggiungere anche percentuali maggiori (40-80%) nei pazienti immunodepressi non trattati.  La terapia prevede l’impiego di antibiotici che raggiungano concentrazioni intracellulari capaci di esplicare un effetto antibatterico (chinoloni, macrolidi e, sebbene con minor efficienza, tetracicline).

La polmonite da Legionella è insidiosa perché non mostra segni caratteristici che permettano di distinguerla rapidamente da altre forme di polmonite e quindi non di rado la diagnosi e i relativi trattamenti terapeutici non vengono effettuati in modo tempestivo.

La cronaca. E’ sufficiente fare una breve ricerca sul web per rendersi conto di quanto la problematica sia presente e possa emergere nei contesti più “normali” legati alla vita di tutti i giorni.

Ospedali, centri assistenziali per anziani, alberghi, campeggi non di rado diventano indesiderati protagonisti della cronaca perché messi in associazione con focolai di infezione.

Epidemie di vasta portata sono state purtroppo registrate in diversi Paesi nel mondo, ma senza spostarci troppo gli esperti ricorderanno sicuramente il clamore suscitato dall’epidemia che ha fatto impazzire gli enti preposti al controllo ufficiale nel tentativo di identificare la sorgente a Parma nel 2016, così come i casi di Lazise (sul Lago di Garda) nel 2001 legati alla frequentazione di strutture turistiche e quelli del 2003 verificatisi in un quartiere di Roma e associati ad un centro commerciale.

E come non citare il recente allarme sanitario scatenato nel mese di luglio dai casi di Bresso, vicino a Milano, con diverse decine di persone contagiate, di cui 4 decedute, in un lasso temporale di circa due settimane, episodio che segue un focolaio epidemico registrato nello stesso luogo solo qualche anno prima (nel 2014). Il pericolo esiste e talvolta purtroppo divampa assumendo dimensioni non prevedibili, con conseguenze anche molto gravi. I tassi di incidenza in Europa sono variabili da Paese a Paese in relazione all’attenzione posta dai sistemi di sorveglianza nazionale e ai fattori di rischio peculiari di ciascuna realtà. In generale si pensa siano addirittura sottostimati e purtroppo in aumento.

La sorveglianza.

La crescente preoccupazione in Europa è culminata nell’istituzione di una rete di sorveglianza associata ai viaggi (ELDSNet, European Legionnaires’ Disease Surveillance Network).

In Italia la legionellosi è una malattia soggetta a notifica obbligatoria (DM 15/12/1990) e l’Istituto Superiore di Sanità (ISS, Laboratorio Nazionale di Riferimento per la legionellosi), attraverso l’istituzione del Registro Nazionale della Legionellosi, coordina un programma nazionale di sorveglianza.  ISS redige inoltre un report su base annuale relativamente ai casi notificati.Nel 2016 sono stati confermati 1680 casi con un’incidenza più elevata al Nord (41,3 casi per milione di abitanti) rispetto al Sud (9,8 per milione) (2).

I casi sono per lo più associati a ricoveri ospedalieri, pernottamento in strutture turistiche (alberghi, campeggi, navi…), cure odontoiatriche. Si manifestano prevalentemente nei mesi estivo-autunnali per quelli di origine comunitaria, mentre quelli di origine nosocomiale non presentano una particolare stagionalità.

Secondo l’ANSI/ASHRAE Standard 188-2015 gli edifici più a rischio sarebbero le strutture sanitarie con pazienti immunocompromessi, le strutture di accoglienza per anziani, ma anche gli edifici condominiali dotati di impianti di produzione e distribuzione dell’acqua calda sanitaria centralizzati, gli edifici dotati di torri di raffreddamento, umidificatori adiabatici, fontane decorative, piscine e vasche per idromassaggio.

Insomma, un po’ tutte le strutture in cui trascorriamo gran parte del nostro tempo, per necessità o comodità…. Ma come possiamo tutelarci?

 

La giurisprudenza e le responsabilità.

La legge classifica Legionella come agente biologico appartenente al gruppo II, caratterizzato da rischio individuale e collettivo medio (allegato XLVI al Titolo X del D. Lgs. 81/2008 e s.m.i. in materia di salute e sicurezza del lavoro), prevedendo una serie di diritti e obblighi a tutela della salute.

Le responsabilità ricadono su tutti i soggetti e i professionisti coinvolti nei vari aspetti, a partire dalle scelte di progetto, fino alla gestione/manutenzione. Progettisti e soggetti di vertice di aziende proprietarie o gestenti diversi tipi di realtà (direttori di strutture sanitarie o di alberghi, dirigenti aziendali) devono rispondere del proprio operato e delle proprie omissioni, negligenze, imprudenze o imperizie (inosservanza di leggi, regolamenti, comportamenti, misure consentite dal progresso tecnico).

Su tutti vige l’imprescindibile obbligo di valutazione e prevenzione del rischio, a tutela della salute non solo dei dipendenti sul luogo di lavoro o degli ospiti della struttura stessa (alberghi, ospedali, RSA), ma anche di tutti coloro che a vario titolo possono accedere all’edificio (ad esempio clienti, fornitori, visitatori ecc….).

In altre parole la posizione imperante è la garanzia della tutela della salute delle persone che accedono alle strutture con l’obbligo giuridico di minimizzare i fattori di rischio: sebbene una contaminazione da Legionella sia ritenuta possibile e talvolta difficilmente evitabile, non è ammessa l’incuria nella gestione degli impianti e nell’applicazione delle procedure preventive che può accrescere in modo esponenziale la probabilità di effetti dannosi sulla salute e la gravità delle conseguenze.

Le responsabilità possono essere di carattere civile, ma si può ricadere anche nel penale nel caso di violazione di norme sulla salute e sicurezza, di reati di danno e pericolo.

Le sanzioni in ambito civile possono prevedere l’eliminazione di difetti a spese dell’inadempiente, l’adempimento o la risoluzione di un contratto.

In ambito penale il Codice Penale prevede uno schema di pene detentive a seconda della tipologia di reato, fino a 15 anni di reclusione nel caso di omicidio colposo per violazione della normativa prevenzionale. Inoltre sono previsti provvedimenti amministrativi e disciplinari, dalla sanzione pecuniaria fino alla revoca delle abilitazioni tecnico professionali, sospensione e radiazione dagli albi professionali.

Cosa si può e si deve fare? Non esagero dicendo che è inimmaginabile l’eliminazione definitiva del rischio Legionella dai nostri sistemi impiantistici.  Non esiste il rischio zero. Dobbiamo abituarci ad una equilibrata convivenza minimizzando le opportunità del batterio di proliferare ed essere rilasciato dai sistemi.

Possiamo ragionare su una strategia della prevenzione che coinvolga tutti i “portatori di interesse”, progettisti, installatori, e manutentori di sistemi impiantistici, responsabili di strutture sanitarie, responsabili di attività turistico-ricettive, RSPP di aziende, amministratori condominiali, professionisti incaricati della valutazione del rischio, laboratori di analisi ambientali.

La scelta di affidarci a professionisti qualificati è la migliore prevenzione e il piano strategico deve essere scritto “a più mani”.

Le misure preventive includono la valutazione del rischio, l’impiego di sistemi di disinfezione chimica (o talvolta fisica), un monitoraggio ambientale comprensivo di rilevazione di temperature sugli impianti, attività di campionamento/analisi per la ricerca di Legionella e interventi di bonifica se la situazionerichiede iniziative di emergenza,

Affidiamoci a consulenti esperti per la valutazione del rischio specifico della struttura di interesse, valutazione che dovrà tenere in considerazione, tra gli altri, il fattore di rischio derivante dalle caratteristiche degli impianti, la suscettibilità degli individui esposti, le procedure gestionali in essere, il verificarsi nel corso della storia della struttura di episodi di contaminazione o di casi di legionellosi. Le misure non sempre risultano efficaci e di semplice applicazione: le soluzioni “correttive” a seguito di rilevazione di contaminazione o casi di legionellosi spesso sono impegnative sia in termini economici, che di gestione e di capacità di sopportazione da parte degli impianti, poco sostenibili e, ancor peggio, parzialmente efficaci (per brevi periodi di tempo).

Sui nuovi impianti diventano di cruciale importanza le fasi di progettazione delle reti di produzione e distribuzione dell’acqua calda, con accorgimenti in merito al dimensionamento delle reti idriche e alla velocità di flusso dell’acqua, al sistema del ricircolo, al collegamento dei punti di utenza.

Altri accorgimenti riguardano le fasi di installazione e collaudo e la scelta dei materiali che, oltre a limitare i fenomeni di corrosione e formazione di incrostazioni, devono sfavorire la proliferazione microbica e sopportare l’applicazione di eventuali trattamenti di bonifica, sia di natura chimica che fisica.

Per i dettagli si consiglia la consultazione del corpus normativo specifico in materia (serie di norme UNI EN 806 emanate tra il 2008 e il 2012, la norma UNI 9182:2014, l’ASHRAE standard 188 del 2015).

Infine affidiamoci a laboratori esperti per eseguire campionamenti mirati e analisi per la ricerca di Legionella, senza dimenticare che il monitoraggio analitico è utile alla verifica della correttezza del sistema di prevenzione implementato oppure alla verifica di efficacia di un eventuale trattamento di bonifica dopo contaminazione, ma non rappresenta uno strumento preventivo.

La scelta del laboratorio è importante perché Legionella è un microrganismo di quelli non proprio semplici da coltivare in vitro: serve quindi cercare professionalità e competenza per ottenere risultati affidabili su cui poi basare decisioni.

La certificazione Accredia è un buona garanzia della competenza e imparzialità del laboratorio.

In piccolo, nelle nostre abitazioni private, possiamo pulire e disincrostare regolarmente i soffioni delle docce, far flussare punti di erogazione dell’acqua in caso di scarso utilizzo e preoccuparci di richiedere una pulizia con cadenza almeno annuale di eventuali serbatoi di accumulo (se presenti). Possiamo inoltre sensibilizzare l’amministratore condominiale sulla tematica ed eventualmente valutare la possibilità di eseguire prelievi ed analisi.

Linee guida e normativa tecnica specifica offrono un quadro completo di strumenti per contenere il batterio ad un livello di convivenza accettabile. Ne incoraggio la conoscenza e l’applicazione perché il problema non ha una soluzione definitiva e in futuro sarà sempre più presente, considerando anche le previsioni di invecchiamento della popolazione.

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Riferimenti bibliografici citati e documentazione utile per chi fosse interessato ad approfondire l’argomento:

  • Correia AM, Ferreira JS, Borges V, et al. (2016). Probable person to-person transmission of Legionnaires' Disease. N Engl J Med; 374(5):497-8.
  • Rota, M.C., Caporali, M.G., Bella, A., Scaturro, M., Giannitelli, S., Ricci, M.L. (2017). La legionellosi in Italia nel 2016. Nat Ist Super Sanità 30 (9):3-8.
  • Linee guida per la prevenzione ed il controllo della legionellosi. Approvate in Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 7 maggio 2015.
  • Legionella and the prevention of legionellosis - World Health Organization, 2007.
  • European Technical Guidelines for the Prevention, Control and Investigation of infections caused by Legionella species. European Centre for Disease Prevention and Control, 2017.

© Produzione riservata
Dr.ssa Simona Baldassa
Biologa Molecolare e Microbiologa

Collaboratrice dello Studio ABR  -  www.alimentiesicurezza.it

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